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自2009年以來，中國醫(yī)療改革經(jīng)歷了起步、試水、深水階段，在公立醫(yī)院及醫(yī)藥改革方面已經(jīng)取得了明顯的成績。從2009年衛(wèi)生部頒發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》開始，中國醫(yī)療建設(shè)開始踏入新醫(yī)改的正式旅程。總體戰(zhàn)略目標(biāo)為建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2015年開始，醫(yī)改進入了逐步完善階段。

2016年8月，中央審議通過了《健康中國2030》規(guī)劃綱領(lǐng)，該綱領(lǐng)將推進今后15年健康中國建設(shè)，提高人民健康水平。同年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，“十三五”期間，要在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革。其次本文內(nèi)容包括對我國公立醫(yī)院醫(yī)藥改革政策研究分析，并全面解讀近年來醫(yī)改對公立醫(yī)療機構(gòu)的啟示。中國公立醫(yī)院醫(yī)藥政策解析及啟示1. 公立醫(yī)院醫(yī)藥改革政策解讀及案例分析1.1 取消藥品加成1.1.1 基本政策近五年來，中央政府逐步推開醫(yī)療價格調(diào)整改革，從縣級到城市公立醫(yī)院已開始全面取消藥品加成，意在徹底破除源于上世紀(jì)50年代的“以藥補醫(yī)”醫(yī)療體制。

1. 2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，聲明我國公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。

2. 2012年9月，國家發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作的通知》，要求各地加快醫(yī)療服務(wù)價格改革步伐，理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

3. 2015年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》正式實施，要求各地進一步理順醫(yī)療服務(wù)價格，在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，試點城市可先行試點制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

4. 2017年4月，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于全面推開公立 醫(yī) 院 綜 合 改革 工作的 通 知》，要求 在2017年底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。目前我國已經(jīng)對前4批試點城市的公立醫(yī)院進行取消全 部藥品加成。江蘇、浙江、福 建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份已在全部縣級公立醫(yī)院取消藥品加成。改革啟動（2012.4）國務(wù)院決定在公立醫(yī)院改革中取消藥品加成改革推進(2012.9)率先從縣級公立醫(yī)院推進取消藥品加成改革推進(2015.5)在城市公立醫(yī)院鋪開醫(yī)療價格調(diào)整改革全面改革(2017.4)全面取消藥品加成1.1.2 影響除了降低醫(yī)療費用外，取消藥品加成所造成的影響從短期來看對醫(yī)院的消極影響大于積極影響，但長遠(yuǎn)來看這是逐步引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價值體現(xiàn)的關(guān)鍵一環(huán)，也是未來實現(xiàn)基于療效的醫(yī)療的基石。積極影響病患方-降低醫(yī)療費用，解決老百姓“看病貴”問題“藥品加成”政策實際上是政府將未能補償?shù)牟糠洲D(zhuǎn)嫁給病患者，無疑增加了老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而取消藥品加成，在藥品銷售環(huán)節(jié)上，切斷醫(yī)院獲利的途徑，在一定程度上降低藥品收費，有利于醫(yī)療費用的控制和降低，從而進一步解決老百姓“看病貴”問題，醫(yī)患關(guān)系有可能得到緩解。醫(yī)生方-有利于端正醫(yī)療態(tài)度, 規(guī)范醫(yī)生用藥行為醫(yī)院普遍實行“科室承包、職工個人收入與創(chuàng)收掛鉤”的激勵政策，追求收入最大化逐步變成了醫(yī)院和醫(yī)生最重要的目標(biāo)。將取消藥品加成政策與改變醫(yī)生獎金的分配方法、收入的掛鉤方式等配套措施相結(jié)合后，有效切斷醫(yī)生與藥品收費之間的經(jīng)濟利益，從而端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為。醫(yī)院方-確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值觀，引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?nèi)∠�藥品加成的同時，采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等一系列措施完善公立醫(yī)院補償機制，其目的便是為了重新確立起醫(yī)療技 術(shù)服務(wù)價值觀，引導(dǎo)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變，充分實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價值。 消極影響1.1.3 挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施收入端-取消藥品加成后，醫(yī)院的收入可能會大 全國31個省份都陸續(xù)開展取消藥品加成試點，前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右，并同步提出相我國公立醫(yī)院普遍存在“看病不賺錢，賣藥賺錢”的現(xiàn)象。取消藥品加成，醫(yī)院的收入可能會大幅度減少，在醫(yī)院補償不到位的情況下，更會把醫(yī)院推入無法正常運營的困境之中。其中，“健全控費機制”和“降低藥品采購價格”是醫(yī)療機構(gòu)較易自主采取行動的領(lǐng)域。醫(yī)風(fēng)端-取消藥品加成后，醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng) 六大措施仍存在取消藥品加成，只是在藥品銷售環(huán)節(jié)上切斷醫(yī)生和醫(yī)院獲取消掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，推動分級診療。掛號費到回扣，醫(yī)藥領(lǐng)域的不正之風(fēng)仍然存在。按照北京市三級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)事服務(wù)費效率端-取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性可能會降低取消藥品加成所降低的收入是醫(yī)務(wù)人員獎金和工資的主要來源所在，一旦失去，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性都會受到很大程度的影響。價格為50-100元。

2、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項目費用平均降低10%。提高中醫(yī)、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動診療費CTMRI手術(shù)價值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的項目價格。護理3、建立財政分類補償機制根據(jù)公立醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系，加大財政投入，彌補部分取消藥品加成收入損失。部分省份會補償至90%，剩下10%醫(yī)院自行消化。

5、降低藥品采購價格進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，節(jié)約藥品采購費。集團采購保基本醫(yī)聯(lián)體采購財政收入有側(cè)重鼓勵規(guī)范區(qū)域聯(lián)合采購4、健全公立醫(yī)療機構(gòu)控費機制總體目標(biāo)為2017年底達(dá)成全國醫(yī)療總費用藥占比（不含中藥飲片）降到30%左右。

6、推進醫(yī)保支付改革醫(yī)保基金總額管理、完善低收入群體醫(yī)療救助、全面實施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、推進商業(yè)健康保險發(fā)展、探索復(fù)建立檢測體系強化內(nèi)部績效以療效為目標(biāo)加強節(jié)能減排信息化建設(shè)提高醫(yī)療設(shè)備效率合型醫(yī)保付費方式。 1.1.4 案例分析2016年，普華永道全程協(xié)助河北省某市衛(wèi)計委對當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院取消藥品加成后的醫(yī)療服務(wù)定價改革提供方案，包括調(diào)價措施方案的制定，以及實施效果測評。總體而言，方案卓有成效，然而仍有部分醫(yī)院因藥占比過高，未能達(dá)到補償效果預(yù)期，醫(yī)院營收總體下降。河北省某市成為全國公立醫(yī)院綜合改革試點城市之一。

2016年4月，國務(wù)院辦公廳明確今年將在全國新增100個公立醫(yī)院綜合改革試點城市，使全國試點城市達(dá)到200個。隨后，該市被國家衛(wèi)計委列入100個新增試點城市名單。改革內(nèi)容涵蓋藥品價格形成機制、衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、完善公立醫(yī)院管理體制等。目前，該市有5家公立醫(yī)院（3家三甲醫(yī)院、2家二甲醫(yī)院）即將開展定價改革。調(diào)價措施調(diào)整結(jié)果

• 醫(yī)院情況-全市補償額度達(dá)到89.7%。五家醫(yī)院中有三家補償比例達(dá)到90%或以上。其余兩家醫(yī)院由于藥占比較高導(dǎo)致補償無法達(dá)到90%。

• 患者情況-隨機抽樣500名患者，其中307名患者醫(yī)療費用支出總額下降，192名患者醫(yī)療費用支出總額上升，還有1名患者醫(yī)療費用支出總額不變。

• 醫(yī)保情況-在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的方針下，這次調(diào)價在短期內(nèi)不會對醫(yī)保費用總支出造成較大影響。住院診查&護理治療介入中醫(yī)診療部分檢查項目特殊手術(shù)、治療項目國家級重點學(xué)科允許額外調(diào)整20%省級重點學(xué)科和省級重點建設(shè)專科允許額外調(diào)整18%省級重點發(fā)展學(xué)科允許額外調(diào)整5%1.2 藥品集采1.2.1 基本政策7號文和70號文奠定新一輪藥品集中招標(biāo)采購的總體基調(diào)，將進一步規(guī)范藥品購銷環(huán)節(jié)的秩序，實現(xiàn)藥品價格的降低。政策法規(guī)國務(wù)院辦公廳:《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（“7號文”）衛(wèi)計委:《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（“70號文”）關(guān)鍵啟示

• 分類采購（4+1模式）：- “量大、價高、多家”，帶量采購，雙信封競價招標(biāo)- “獨家、專利”，（國家級、省市級）政府談判- “婦、兒、急、救、低價、普輸”限價掛網(wǎng)，談判進院- “量小、短缺”，定點生產(chǎn)- “精麻寄傳疫生飲片”仍按現(xiàn)行規(guī)則采購

• 藥款結(jié)算時間：30天

• 加強藥品配送管理：對因配送不及時或拒絕提供偏遠(yuǎn)地區(qū)配送服務(wù)的企業(yè)，逾期不改則取消其中標(biāo)資格

• 重點跟蹤輔助用藥，醫(yī)院超常使用的藥品

• 藥價：依法嚴(yán)肅查處價格違法和壟斷行為，以及偽造或虛開發(fā)票，掛靠經(jīng)營，“走票”等違法行為

• 對7號文的落實和細(xì)化，對雙信封招標(biāo)制度、藥款結(jié)算管理、藥品供應(yīng)配送、采購平臺建設(shè)等都提出具體要求政策目的規(guī)范秩序目前行業(yè)監(jiān)管尚不完善，藥品在購銷環(huán)節(jié)往往通過虛增價格滿足產(chǎn)業(yè)鏈條上各環(huán)節(jié)的利益，通過集中招標(biāo)可以規(guī)范采購秩序。降低藥價在我國醫(yī)保收支整體逐步緊張，醫(yī)保支付價未來將逐步施行的情況下，“降價”將是各地藥品集中采購的核心目的。

1.2.2 全國情況目前各省進程整體滯后于全國政策的要求，但隨著各地招標(biāo)進展加速，藥價一體化、聯(lián)合采購模式、地市級二次議價等趨勢將進一步明顯。目前各省進程整體滯后于政策的要求。截至2016年12月，過半省份的藥品招標(biāo)采購工作仍在繼續(xù)推進，未能實現(xiàn)“在每年11月中下旬統(tǒng)一開標(biāo)”。各地政府集采方案實施進度（2016.12）1.2.3未來藥品集采發(fā)展趨勢1. 全國藥價一體化趨勢加速-全國藥品采購信息透明化將大大有助于降低藥品價格；最低價聯(lián)動將導(dǎo)致市場化的“量價掛鉤”規(guī)則逐步失效。

2.地市級二次議價逐步蔓延，招標(biāo)碎片化程度加深-省標(biāo)完成后其各地級市試點市級談判二次議價模式有望進一步大幅降低藥價；公立醫(yī)院改革試點城市規(guī)模的擴張（已達(dá)200家，占全國地級市總數(shù)的57.5%）將進一步加大集采的地區(qū)碎片化程度。進度地區(qū)數(shù)量具體地區(qū)3. 聯(lián)合采購成為矚目趨勢-國家明確鼓勵跨省市、專科醫(yī)院聯(lián)合采購等方式，這將提高醫(yī)療機構(gòu)作為采購主海南、陜西、西藏貴州、廣東、河南、遼寧湖 北 、江 蘇 、江 西 、四 川 、山 西 、新疆、云南北京、黑龍江、青海、上海安徽、福建、甘肅、河北、湖北、湖南、吉林、內(nèi)蒙古、寧夏、山東、天津、浙江、重慶體的真正參與度，有助于提升招標(biāo)效率。

1.2.4 挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施確保藥品供應(yīng)充分

• “政府集采”對醫(yī)院運營造成的問題政府集中采購導(dǎo)致藥品中標(biāo)價格壓低明顯，大量有成熟臨床經(jīng)驗的藥品落標(biāo)或者以過低價格中標(biāo)，導(dǎo)致沒有安全保障和臨床效果的中標(biāo)藥品醫(yī)生不敢用，而想用的藥品卻因藥企缺乏收益推動而供應(yīng)不足。

• 可行的改善建議開放醫(yī)院處方外流，隨著政府集采招標(biāo)的品種遴選逐步嚴(yán)格，大量產(chǎn)品有望轉(zhuǎn)為院外品種進行銷售，可以加強同藥店渠道的合作，有效保障所需藥品供應(yīng)。提升采購議價能力

• “政府集采”對醫(yī)院運營造成的問題省級平臺對藥品銷售價格進行上限設(shè)定后，企業(yè)利潤空間已經(jīng)被壓縮，醫(yī)院終端相對可議價空間減弱。醫(yī)保支付結(jié)算價模式的引入，使得醫(yī)院是否能通過二次議價獲取采購價差成為關(guān)鍵。

• 可行的改善建議實行醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院藥品集中采購、醫(yī)聯(lián)體采購或醫(yī)療區(qū)域采購，以量換價，提高公立醫(yī)院議價能力。合理補充收入缺口

• “政府集采”對醫(yī)院運營造成的問題政府集中采購加強了藥品采購的透明性，進一步杜絕了醫(yī)院通過藥品銷售獲得收益，公立醫(yī)院急需提升自身運營能力以補充收入缺口。

• 可行的改善建議節(jié)流：提升醫(yī)院集團信息化建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化運營能力（如設(shè)備使用率等），減少不必要的成本支出。開源：評估醫(yī)院服務(wù)人群需求，增加診療項目，獲取合理收益。內(nèi)部監(jiān)督及管理能力提升

• “政府集采”對醫(yī)院運營造成的問題多地政府集中采購方案中，對于重點監(jiān)控藥物品類提出了以特定限價為目的的多項措施，并對醫(yī)院相關(guān)藥物的使用提出了明確的整治管理要求。

• 可行的改善建議提升醫(yī)院信息化能力建設(shè)，規(guī)范現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，通過加強重點藥品監(jiān)控，對醫(yī)師處方權(quán)限進行明確，建立醫(yī)師約談制度等手段，杜絕合理用藥現(xiàn)象，達(dá)到政策硬性要求。

1.2.5 案例分析北京市自2017年起開始在全市推行“陽光采購”機制，有效的降低了藥品平均采購價格達(dá)8%以上，而在“藥品零加成”政策的共同作用下，醫(yī)院的藥占比和藥費收入也呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。具體舉措

• 中標(biāo)價全國聯(lián)動：動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構(gòu)采購價格，引導(dǎo)北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平。并在采購平臺中設(shè)置價格預(yù)警功能，實時預(yù)警過高價格。

• 分類化采購模式：對藥品進行分類，基于藥品特性采取招標(biāo)采購、談判采購、醫(yī)院直接采購、定點生產(chǎn)、特殊藥品采購等不同方式，以保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。

• 強調(diào)基藥優(yōu)先地位：明確要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選用基本藥物品種，對其采購的基本藥物品規(guī)金額占采購藥品總金額比例提出規(guī)定（三級綜合比例25%以上，二級綜合30%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例60%以上）。

• 擴充基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄品種：將原基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，通過“一個平臺，上下聯(lián)動”，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎(chǔ)，方便患者就醫(yī)取藥。產(chǎn)生影響

• 大幅節(jié)省醫(yī)院藥品采購費用：運行一周累積訂購金額15億元，累計節(jié)約藥品費用約1.23億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。

• 醫(yī)院藥占比呈下降趨勢：221家醫(yī)療機構(gòu)門急診藥占比為45.1%，與去年同期相比減少7.3個百分點，其中三級醫(yī)院藥占比由50.9%下降到43.5%，下降7.4個百分點，二級醫(yī)院由55.23%下降到46.86%，下降8.37個百分點。

• 醫(yī)院藥費收入下降明顯：三級醫(yī)院的門急診次均藥費為230.48元，與去年同期相比減少3%；二級醫(yī)院的門急診次均藥費為169.2元，與去年同期相比減少14.2%。

1.3 兩票制1.3.1 基本政策自2016年4月國務(wù)院常務(wù)會議首次提出藥品流通“兩票制”以來，在近一年內(nèi)國家出臺了若干政策，旨在強力壓縮藥品流通渠道，改善藥價高企及公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，并爭取在2018年全國推開。截至目前全國各地區(qū)“兩票制”推行情況良好。國務(wù)院常務(wù)會議國家衛(wèi)計委：《關(guān)于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關(guān)工作的通知》國家衛(wèi)計委等部門：《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作要點》國家衛(wèi)計委：《關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》國務(wù)院醫(yī)改辦等：《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》國務(wù)院：《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》衛(wèi)計委：《2017年衛(wèi)計工作要點》文件要點首次提出從廠商生產(chǎn)到藥品流通至公立醫(yī)療機構(gòu)“兩票制”要求在試點城市區(qū)域內(nèi)二級以 上公立醫(yī)院都要 推行“兩票制”再次提出在綜合醫(yī)改試點省份和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購實行“兩票制”耗材流通“兩票制”首次被寫入國家級政策文件中要求綜合醫(yī)改試點省份的縣（市）在縣級公立醫(yī)院藥品采購中執(zhí)行“兩票制”提出全國公立醫(yī)院藥品采購逐步實行“兩票制”鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)推行“兩票制”鼓勵提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低虛高藥價鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款，踐行“兩票制”，乃至“一票制”提出藥品流通企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算配送費用嚴(yán)格按合同回款，打擊過票落實藥品分類采購，鼓勵省際跨區(qū)域和專科醫(yī)院聯(lián)合采購“兩票制”在國內(nèi)各地區(qū)試點縣市數(shù)量梳理，截至2016年底數(shù)據(jù)來源： 國務(wù)院、國家衛(wèi)計委等部門網(wǎng)站，普華永道分析1.3.2 影響“兩票制”政策的出臺與強勢推行將重塑國內(nèi)藥品流通市場格局，嚴(yán)格的藥品驗收要求帶來的醫(yī)院藥劑人員成本上升、小型流通商的出局帶來的縣市基層終端網(wǎng)絡(luò)覆蓋的真空以及流通渠道整合帶來的流通企業(yè)議價能力增強都將對公立醫(yī)院產(chǎn)生不利影響。藥品驗收合規(guī)方面

• “兩票制”施行之前若干藥品流通企業(yè)分別將藥品送到醫(yī)院。醫(yī)院不清楚藥品實際生產(chǎn)廠家、實際配送公司以及廠家和配送商之間是否存在其他代理公司，即對流通環(huán)節(jié)毫不知情。醫(yī)院僅需檢查藥品送貨單、發(fā)票。

• “兩票制”施行之后流通商需提供銷售發(fā)票以及加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復(fù)印件。

2張發(fā)票上流通企業(yè)名稱、藥品批號需一致，作為公立醫(yī)院付款憑證，納入醫(yī)院財務(wù)管理檔案。由于醫(yī)院藥劑人員尚不熟悉政策及具體操作，提高了行政成本，降低了效率。流通企業(yè)與終端醫(yī)院相對議價能力變化方面

• “兩票制”施行之前流通渠道較為分散，流通企業(yè)主要承擔(dān)物流配送功能，議價能力較弱。醫(yī)院終端地位強勢，將部分資金占用壓力轉(zhuǎn)移至流通企業(yè)。

• “兩票制”施行之后兩票制推動渠道整合之后，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對接能力增強，醫(yī)院終端相對議價能力減弱。兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財務(wù)壓力增大。

1.3.2 挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施在現(xiàn)有政策指導(dǎo)下，可以從外包藥事服務(wù)、加強與大型藥品流通企業(yè)合作關(guān)系以及實行集中采購等方面改善藥品驗收合規(guī)、藥品供應(yīng)以及醫(yī)院財務(wù)等問題。藥品驗收合規(guī)問題

• “兩票制”對醫(yī)院運營造成的問題經(jīng)常出現(xiàn)退貨、換貨、大包采購的情況，目前缺乏有效的核實工具，票面信息核對工作量巨大，幾乎無法完成。核對票面信息職責(zé)對醫(yī)院是沉重的負(fù)擔(dān)，醫(yī)院需承擔(dān)該部分人工成本。醫(yī)院剝離部分藥事服務(wù)費支付核對發(fā)票的各項成本，屬于違規(guī)。

• 可行的改善建議在兩票制和藥品零加成政策下，公立醫(yī)院藥房已經(jīng)成為醫(yī)院的成本中心。公立醫(yī)院可以將藥房運營業(yè)務(wù)外包給具有一定供應(yīng)鏈服務(wù)能力的藥品流通商，即采用“藥事服務(wù)外包”模式。藥品供應(yīng)問題

• “兩票制”對醫(yī)院運營造成的問題部分縣市基層及偏遠(yuǎn)地區(qū)小型流通商出局，大型流通商無法覆蓋或不愿覆蓋，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院部分藥品斷供。兩票制導(dǎo)致的低價中標(biāo)，使大量有成熟臨床經(jīng)驗的藥品落標(biāo)，部分新進低價藥臨床和安全性沒有保障，醫(yī)生不敢使用。

• 可行的改善建議與全國性流通企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，加強與供應(yīng)商合作關(guān)系，保障網(wǎng)絡(luò)內(nèi)公立醫(yī)院藥品供應(yīng)。開放醫(yī)院處方外流，由社會化藥房解決部分藥品供應(yīng)問題。醫(yī)院財務(wù)問題

• “兩票制”對醫(yī)院運營造成的問題兩票制推動渠道整合之后，流通企業(yè)規(guī)模變大，上下游對接能力增強，醫(yī)院終端相對議價能力減弱。兩票制結(jié)合藥品零加成政策，醫(yī)院財務(wù)壓力增大。

• 可行的改善建議節(jié)流：實行集中采購，以量換價，提高集團內(nèi)公立醫(yī)院議價能力。開源：隨著藥品、耗材及試劑流通政策的縮緊，將部分醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包，如將藥房、檢驗中心外包，提高服務(wù)效率，并能取得新利潤源。

1.3.2 案例分析作為全國較早實行“兩票制”政策的試點省份以及公立醫(yī)院改革模范省份，福建省從限制配送區(qū)域、流通商數(shù)量、配送費用、公立醫(yī)療機構(gòu)福建省“兩票制”實行成果

• “兩票制”實行后，全省醫(yī)藥流通企業(yè)數(shù)量得到有效縮減，渠道進一步集中：福建省~200回款期等角度規(guī)范藥品流通，并取得了較為優(yōu)異的成果。福建省“兩票制”政策簡析

• 2009.01，由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次。

• 2009.09，配送企業(yè)承擔(dān)片區(qū)內(nèi)配送任務(wù)，不得跨片區(qū)配送；受委托配送企業(yè)只能從委托的生產(chǎn)企業(yè)購進生產(chǎn)品種，不得從其他流通企業(yè)購進；配送費為藥品中標(biāo)價格的5%-8%。

• 2014.06，取消分片區(qū)配送，實行全省統(tǒng)一配送；各采購片區(qū)遴選的基藥和非基藥配送企業(yè)總數(shù)不得超過10家；基藥配送費為中標(biāo)價格3% -5%；公立醫(yī)療機構(gòu)回款時間不超過30天。

• 2015.10，省食藥監(jiān)局遴選確定11家基本藥物配送企業(yè)同時具備全省基藥和非基藥配送的資格，各采購片區(qū)遴選的基藥和非基藥配送企業(yè)累計總數(shù)原則上不超過10家。

• 2016.10，不執(zhí)行“兩票制”的藥品耗材配送企業(yè)，全部列入“黑名單”，取消其配送資格。剩余流通企業(yè)數(shù)量淘汰流通企業(yè)數(shù)量

• 公立醫(yī)院藥占比和醫(yī)療費用增長率實現(xiàn)兩降：福建全省公立醫(yī)院藥占比2014福建全省醫(yī)療費用增長率

• 公立醫(yī)院檢查化驗收入占比和耗占比實現(xiàn)兩持平：

• 初步達(dá)到了財政可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、醫(yī)院收入不降低、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕的改革預(yù)期。

2. 對公立醫(yī)療機構(gòu)的啟示基于以上政策解析，我們認(rèn)為公立醫(yī)療機構(gòu)既要順勢而為，開源節(jié)流實現(xiàn)速贏，又可開拓創(chuàng)新，勇于引領(lǐng)行業(yè)變革。可采取的應(yīng)對舉措包括藥品集中采購、運營管理提升、處方流轉(zhuǎn)和藥品福利管理等。對公立醫(yī)院的影響應(yīng)對策略建議舉措取消藥品加成收入下降，控費形式嚴(yán)峻藥品集團采購政府監(jiān)管集中采購對上游采購議價話語權(quán)削弱常用低價藥品供應(yīng)不穩(wěn)定藥品票面信息核對工作增加成本開源節(jié)流實現(xiàn)速贏開拓創(chuàng)新引領(lǐng)變革運營管理提升處方流轉(zhuǎn)藥品福利管理2.1 運營管理提升通過提高醫(yī)療機構(gòu)運營管理水平，提升運營效率，減少運營成本。其中，供應(yīng)鏈運營管理提升是首要速贏舉措。通過醫(yī)藥供應(yīng)鏈垂直整合，提升醫(yī)藥供應(yīng)鏈運營管理能力；橫向打造醫(yī)藥供應(yīng)鏈綜合服務(wù)平臺，持續(xù)創(chuàng)新，積累醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈資源優(yōu)勢。

1 垂直整合供應(yīng)鏈質(zhì)量優(yōu)產(chǎn)品質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量2 橫向打造服務(wù)平臺3 獲得優(yōu)勢制定嚴(yán)格的產(chǎn)品準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以客戶為中心的服務(wù)模式模式創(chuàng)新全球采購成本低采購模式形成戰(zhàn)略采購以量換價物流模式優(yōu)化物流環(huán)節(jié)，降低管理成本產(chǎn)品多樣價格透明服務(wù)佳職能轉(zhuǎn)變效能提升去中間化專業(yè)的人做KPI標(biāo)準(zhǔn)提升資源優(yōu)選專業(yè)的事員工工作效能技術(shù)創(chuàng)新產(chǎn)品質(zhì)量篩選擴展易標(biāo)準(zhǔn)流程制定易復(fù)制可執(zhí)行的流程標(biāo)準(zhǔn)接口制定標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口供需平衡供需動態(tài)跟蹤2.2 藥品集團采購提升整體運營管理水平的同時，同時可采取GPO模式，從采購源頭降低成本。在省級藥品集中招采的基礎(chǔ)上，醫(yī)改試點城市正在嘗試以地級市或者醫(yī)聯(lián)體為單位進行價格談判和議價，涌現(xiàn)出上海、深圳、安徽等典型模式。上海GPO

• 上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心（上深圳GPO

• 遴選（一年一次），要求具備GSP安徽醫(yī)聯(lián)體帶量采購

• 17個省直醫(yī)院組成一個聯(lián)合體，16采購主體議價收益管理實施范圍藥品遴選方式與藥品費用降幅海醫(yī)改辦指導(dǎo)下的第三方組織）

• 其相關(guān)聯(lián)機構(gòu)上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會管理議價收益

• 醫(yī)院：5院6區(qū)公立醫(yī)院

• 藥品：醫(yī)保帶量采購、談判采購以及定點生產(chǎn)藥品除外

• 會員醫(yī)療機構(gòu)采購和使用GPO清單內(nèi)藥品金額不低于90%

• 遴選方式：專家投票

• 結(jié)算價不高于中標(biāo)價

• 廠商申報愿意接受的供應(yīng)鏈成本分?jǐn)偅�可能影響遴選結(jié)果證書與藥品互聯(lián)網(wǎng)供應(yīng)平臺

• 超 過 3 0 % 以 上 的 議價 收 益 歸GPO組織

• 醫(yī)院：深圳市所有公立醫(yī)院

• 藥品：在省級藥品采購平臺采購總金額排名前80%的藥品

• 遴選方式不明確

• 要求集中采購的 藥品總費用比2015年在廣東省平臺上采購?fù)�等�?shù)量品規(guī)的藥品總費用下降30%個市中所有市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成一個聯(lián)合體

• 通過帶量采購節(jié)約的費用歸醫(yī)療機構(gòu)，實行財務(wù)統(tǒng)一管理

• 醫(yī)院：采購聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)

• 藥品：對采購省基本用藥藥品、國家基本藥物中標(biāo)藥品及“質(zhì)量類型一”藥品占總采購量比例等有具體規(guī)定

• 遴選方式：各帶量采購聯(lián)合體結(jié)合臨床需求，完成藥品、耗材采購目錄的遴選工作以上

• 以省級中標(biāo)藥品為藥品遴選范圍

• 與本次省級招標(biāo)平行

• 以省級藥品采購平臺為依托，在平與省級藥品招標(biāo)及采購平臺的關(guān)系運營流程

• 以省級藥品采購平臺為依托，在平臺上t進行交易

• 醫(yī)療機構(gòu)提出用藥需求- G PO組織匯總形成通用名目錄-企業(yè)遞交資料與報價-專家評審-結(jié)果公告

• 兩個平臺，在GPO平臺上采購，與省級招標(biāo)及藥品采購平臺交換信息

• 遴選 G PO組織-專家委員會編制 GPO藥品采購目錄- GPO組織與生產(chǎn)企業(yè)談判- GPO組織遴選經(jīng)營企業(yè)臺上進行交易

• 建立評審專家?guī)?/SPAN>- 抽取評審專家-專家評審-公布評審結(jié)果2.3 處方流轉(zhuǎn)另外，隨著禁止限制處方外流、取消藥品加成等政策的推行，公立醫(yī)院可以積極采用處方外流，與醫(yī)藥流通公司在合辦藥房，將高價處方藥、自費處方藥定向?qū)Я髦梁限k藥房，在不違背中央醫(yī)改政策的情況下獲取合作分成。合作分成合辦費、零售藥房藥品流資金流處方流 2.4 藥品福利管理藥品福利管理組織（PBM）起源于美國，目的是通過多種措施實現(xiàn)藥品控費，最終有效降低醫(yī)療總費用。根據(jù)美國PCMA的研究，預(yù)計在2012年至2021 年的10年時間里，PBMs將累計節(jié)省~2萬億美元的處方藥費用，與不進行藥房福利管理的費用相比節(jié)省比例為35%。隨著我國醫(yī)療保障“廣度+深度”不斷提高，醫(yī)療費用開支巨大，提高醫(yī)保基金使用效率的需求也隨之逐漸增強。PBM模式示意圖PBM模式促使多方共贏

• 促進醫(yī)保支付價格合理化：綜合藥物療效經(jīng)濟性，與藥企進行談判，制定醫(yī)保支付價格庫；

• 借助藥品集采實現(xiàn)低價采購：通過PBM集中采購、以量換價，降低醫(yī)藥采購成本；

• 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為和處方藥品使用：在醫(yī)療服務(wù)方應(yīng)用臨床規(guī)則庫，實現(xiàn)診前、診中、診后用藥審核；

• 加強參保人健康管理，提升參保人健康水平；

• 提高保險公司核賠效率：借助報銷規(guī)則庫，提高保險公司保單審核效率。繳納保險金賠付1.審核保單提供醫(yī)療服務(wù)參保人1.藥品郵購服務(wù)2.就醫(yī)指南和疾病指導(dǎo)3.慢病管理4.患者教育1.監(jiān)督診療和用藥2.藥品款項結(jié)算3.醫(yī)生評價體系支付方2.協(xié)助保險控費3.協(xié)助制定處方集PBM機構(gòu)醫(yī)院/藥店藥價折扣及制造商回扣1.用藥趨勢等指導(dǎo)信息2.藥品評價體系3.提供銷售渠道制藥公司2017KLAS醫(yī)療行業(yè)獎項：軟件及服務(wù)類KLAS最佳獎：虛擬辦公室KLAS行業(yè)領(lǐng)袖：商業(yè)解決方案落地KLAS行業(yè)領(lǐng)袖：臨床文獻改善