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　　國家醫(yī)保局微信號9月15日信息顯示，國家醫(yī)保局曝光2021年第五期典型案件(10例)。這10起案件累計涉及醫(yī)保基金915萬元。

　　一、河南省鄭州市第六人民醫(yī)院騙保案

　　2021年4月，河南省鄭州市醫(yī)保局根據實名舉報線索調查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術記錄與實際植入不符的問題，造成醫(yī)保基金損失1741491.50元。依據《中華人民共和國社會保險法》《鄭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》和《鄭州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、取消該院骨科主任陳某某、骨結核科主任錢某某等責任人醫(yī)保服務支付資格；2、自2021年4月28日零時起，中止該院骨科和骨結核科的醫(yī)保基金結算；3、追回損失的醫(yī)保基金，并處以5倍罰款；4、相關問題線索移交鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組、市公安局和市市場監(jiān)管局等。目前，鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組已對該院骨科主任陳某某、醫(yī)學裝備科科長雷某某予以立案審查(調查)；鄭州市公安局二七分局已對該線索立案偵辦；損失的醫(yī)保基金1741491.50元已全部退回，5倍罰款8707457.50元已全部執(zhí)行完畢。

　　二、內蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年8月，經內蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)療保障局接自治區(qū)轉國家醫(yī)療保障局舉報線索調查，發(fā)現(xiàn)赤峰市醫(yī)院康復醫(yī)學科主任竇某某存在串換項目收費、治療項目與項目內涵不符等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金1485982.16元。依據《赤峰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、暫停該院康復醫(yī)學科主任竇某某醫(yī)保服務支付資格6個月；2、追回該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金；3、赤峰市醫(yī)療保障局對赤峰市醫(yī)院進行約談，在赤峰市范圍內通報并在媒體曝光；4、責令該院對存在問題限期整改等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金1485982.16元已全部退回。

　　三、福建省福州市第二醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年11月，經福建省醫(yī)保局與福州市醫(yī)保局聯(lián)合專案組調查，發(fā)現(xiàn)福州市第二醫(yī)院超聲科醫(yī)師對患者審核不嚴造成冒卡就醫(yī)等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金37478.56元。依據《福州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為查處辦法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、分批次暫停該院林某、彭某某、高某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務支付資格3個月；2、對于本案涉及超過行政處罰規(guī)定2年時間的參保人，給予追回冒卡基金處理；對于個別參保人多次冒卡的，給予追回違規(guī)基金、列入重點監(jiān)督名單及改變醫(yī)保結算方式處理；3、追回該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金37478.56元已全部退回。

　　四、四川省第四人民醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年2月，四川省成都市錦江區(qū)醫(yī)保局對四川省第四人民醫(yī)院日常巡查時發(fā)現(xiàn)，該院存在無指征檢查，數字化攝影及膠片無報告單，一般專項護理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫(yī)囑或醫(yī)囑與收費不一致等違規(guī)結算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金24745.49元。依據《成都市醫(yī)療保險管理局關于加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的通知》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、該院醫(yī)師張某某未按照《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷、未做到準確記錄病歷，曹某某未按規(guī)定履行參保人員(家屬)知情同意和簽字制度，各扣除醫(yī)師積分1分；2、追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金，同時按規(guī)定扣除違約金；3、約談醫(yī)院負責人，責令限期整改等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金24745.49元和違約金已全部繳納。

　　五、浙江省臺州市第一人民醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年6月，浙江省臺州市醫(yī)保部門在例行檢查時發(fā)現(xiàn)，臺州市第一人民醫(yī)院存在掛床住院、分解住院，降低入院標準、將不符合入院指征的參保人員收治入院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金17733.04元。依據《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實施細則》和《臺州市黃巖區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、將參保人不符合入院標準但收治入院的醫(yī)師盛某某扣2分、丁某某扣2分、黃某某扣4分；2、追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金，并按規(guī)定扣除違約金等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金17733.04元和違約金已全部繳納。

　　六、河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

　　2020年8月，河北省廊坊市開展醫(yī)保醫(yī)療領域專項整治檢查時發(fā)現(xiàn)，廊坊市中醫(yī)醫(yī)院王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師存在違規(guī)開具“大處方”，門診處方中有為女性患者開具治療前列腺癌藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金2017176.16元。依據《廊坊市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理辦法》《處方管理辦法》和《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、暫停王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務支付資格；2、停止廊坊市中醫(yī)醫(yī)院“特病門診”醫(yī)保基金結算；3、追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金；4、協(xié)調廊坊市紀委監(jiān)委對醫(yī)師王某某啟動調查審查程序；5、將該線索移交當地公安機關，廊坊市公安機關對涉嫌構成犯罪的5人采取強制措施，案件正在進一步偵辦中。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金2017176.16元已全部退回。

　　七、廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年5月，經廣西壯族自治區(qū)欽州市醫(yī)保局調查，發(fā)現(xiàn)欽州市中醫(yī)醫(yī)院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項目收費、過度檢查、過度治療等問題，涉及醫(yī)保基金1995547.80元。經調查發(fā)現(xiàn)，以上違規(guī)問題的發(fā)生，主要是該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)醫(yī)護人員醫(yī)保法規(guī)觀念淡薄、病人管理混亂所致，特別是針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人，沒有認真履行醫(yī)師職責。依據《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法的通知》和《欽州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、暫停該院針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人3個月的醫(yī)保服務支付資格；2、暫停該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)3個月的醫(yī)保基金結算；3、追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；4、將該院違規(guī)問題線索向市紀委監(jiān)委移送等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金已全部退回。

　　八、吉林省遼源市祥瑞老年康復醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年4月，經吉林省遼源市醫(yī)保局調查，發(fā)現(xiàn)遼源祥瑞老年康復醫(yī)院存在不合理收費、不合理診療、低標準住院及超范圍使用限制用藥等違規(guī)結算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金105萬元。依據《遼源市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、對該院違規(guī)醫(yī)師做出暫停醫(yī)保服務支付資格1年的處理；2、追回該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金；3、將該線索移交當地公安機關等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金105萬元已全部追回。

　　九、安徽省淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年1月，安徽省醫(yī)保局飛檢組對淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院進行專項抽查中發(fā)現(xiàn)，淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院存在違規(guī)收費、不合理用藥、串換診療項目等違規(guī)結算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金676907.79元。依據《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則(試行)》和《淮南市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議(試行)》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、扣除該院醫(yī)師臧某年度考核分12分，暫停本年度醫(yī)保服務支付資格；2、追回該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金；3、責令該院限期整改并提交整改報告等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金676907.79元已全部退回。

　　十、遼寧省大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

　　2021年1月，經遼寧省大連市醫(yī)保局調查，發(fā)現(xiàn)大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師武某、趙某，孫某、程某、周某、蓋某等6人存在病歷記錄、實際操作與發(fā)生的醫(yī)療費不符及降低住院標準等問題。助理醫(yī)師張某的醫(yī)師資格證為師承或確有專長，應在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下開展醫(yī)療服務，但該醫(yī)師卻獨立開展診療活動，造成非執(zhí)業(yè)醫(yī)師上傳費用的情況發(fā)生。上述問題共涉及醫(yī)保基金104109.7元。依據《大連市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議(2020年版)》和《大連市醫(yī)保服務醫(yī)師管理辦法》，當地醫(yī)保部門處理結果如下：1、對該院醫(yī)師武某、趙某、孫某、程某等4人給予扣4分的處理，對周某、蓋某等2人給予扣8分的處理，將助理醫(yī)師張某移交至大連市西崗區(qū)衛(wèi)健局處理；2、暫停該院住院病房(中醫(yī)一科、中醫(yī)二科) 6個月的醫(yī)保基金結算；3、對發(fā)生的違規(guī)費用不予結算并2倍核減，共計追回違規(guī)結算醫(yī)保基金332529.1元；4、責令該院限期整改等。目前，該院違規(guī)結算的醫(yī)保基金已全部退回。大連市西崗區(qū)衛(wèi)健局對該院助理醫(yī)師張某給予罰款3000元、暫停執(zhí)業(yè)6個月的行政處罰。